Infektion und Infektionsprävention bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Nachfolgend finden Sie die neuesten Artikel zum Themenkomplex Infektionsprävention:

Bedeutung von Exazerbation für den Krankheitsverlauf der COPD

Der Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (AATM) ist eine spezielle Form der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Während beim AATM großer Wert darauf gelegt wird, das Fortschreiten des Emphysems zu behandeln, wird noch zu wenig Augenmerk auf Infektionen und akute Exazerbationen gelegt. Dabei sind diese entscheidend für den Krankheitsverlauf.

Eine Untersuchung europäischer Lungenärzte in 13 Ländern wertete 16.000 Patienten mit COPD aus, die wegen einer akuten Verschlechterung (Exazerbation) stationär behandelt werden mussten. Die Beobachtung dieser Patienten über drei Monate ergab, dass in diesem Zeitraum 11% aller Patienten verstorben waren. Dies ist ein erheblicher Anteil. Und es zeigt, dass eine stationäre Aufnahme wegen COPD-Exazerbation gefährlicher sein kann als ein Herzinfarkt, denn dessen Sterblichkeit liegt nur bei 2%. Schwerkranke starben noch weitaus häufiger, denn Patienten im Krankheitsstadium IV mit nichtinvasiver Beatmung hatten sogar eine Sterblichkeit von 35%.

Eine andere große internationale COPD-Studie stellte fest, dass Exazerbationen ein Marker für den weiteren Krankheitsverlauf sind. Wer nach dieser ECLIPSE-Studie im 1. Jahr einmal im Krankenhaus war, hatte ein hohes Risiko, auch in den Folgejahren wieder ins Krankenhaus zu müssen, denn 65% dieser Patienten wurden im 2. Studienjahr wieder stationär aufgenommen. Die Sterblichkeit war bei Patienten mit stationärer Aufnahme ebenfalls deutlich höher. Vor einigen Jahren berechneten Forscher, wie lange man nach einer COPD-Exazerbation durchschnittlich noch lebt: Nur die Hälfte dieser Patienten war nach 3,6 Jahren noch am Leben. Dieser Wert ist erschreckend und ähnelt denen von Menschen mit bösartigen Krebserkrankungen.

Exazerbation bei AATM-Patienten

Die Situation bei Betroffenen mit AATM ist schlechter als die der Gesamtgruppe aller COPD-Patienten. Mehr als die Hälfte (54%) der Patienten mit AATM erleiden innerhalb eines Jahres eine Exazerbation und 18% erkranken sogar dreimal im Jahr oder häufiger. Durchschnittlich sind es bei AATM 1,2 Exazerbationen pro Person und Jahr. Nicht überraschend ist, dass die Lebensqualität leidet, wenn häufige Verschlechterungen auftreten. Auch beim AATM bestimmen häufige Exazerbationen die Prognose. Betrachtet man den Abfall des Lungenfunktionswerts FEV1, so sind häufige Verschlechterungen eindeutig mit einer rasanteren Abnahme der Lungenfunktion verbunden.

Es ist eine Binsenweisheit, dass man in den Wintermonaten Oktober bis März häufiger Infekte hat. Beim AATM dauern Exazerbationen häufig doppelt so lange wie bei anderen COPD-Patienten. Wichtig ist, dass vor allem bei Patienten mit chronischem Auswurf Exazerbationen häufig sind. Das hängt auch damit zusammen, dass mehr Entzündungsprozesse in den Bronchien ablaufen. Dies betrifft nicht nur den bekannten Entzündungswert CRP, sondern auch den Marker Interleukin-8. Er lockt insbesondere neutrophile Granulozyten an, die beim AATM eine wichtige Rolle im Krankheitsgeschehen spielen, weil sie die gefährlichen Proteasen freisetzen.

Das Dilemma der COPD

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung ist gewissermaßen ein Sammeltopf verschiedener Erkrankungen. Experten haben es noch nicht verstanden, die unterschiedlichen Typen gut genug herauszuarbeiten und dafür zielgerichtete Therapien zu entwickeln. Insofern sind die Ergebnisse der COPD-Forschung im Vergleich zum Asthma enttäuschend. Zur COPD gehören drei große Gruppen. Bei der Entzündung der kleinen und kleinsten Atemwege, wie sie beim Asthma eine große Rolle spielen, gibt es hoch wirksame vornehmlich antientzündliche Behandlungen, die den Krankheitsverlauf abmildern und die Beschwerden lindern oder sogar vollkommen beseitigen. Für den AATM sind diese Prozesse unbedeutend. Die zweite Gruppe, das Emphysem mit Verlust von Lungengewebe, betrifft Menschen mit AATM in besonderem Maße. Die aktuelle Substitutionstherapie zielt darauf ab, das Fortschreiten des Emphysems zu verzögern. Neue Forschungsansätze haben zum Ziel, verloren gegangenes Lungengewebe wieder neu zu bilden. Ein Ansatzpunkt könnte sein, in der Lunge sitzende Stammzellen anzuregen, neues gesundes Gewebe herzustellen. In der Leber war dieses Konzept schon erfolgreich, während dies für die Lunge noch Zukunftsmusik ist.

Die dritte Komponente der COPD sind Bronchiektasen, also permanente Erweiterungen und Umbildungen der Bronchien. Auch hier geht Gewebe zugrunde und zwar aufgrund chronischer Entzündungsprozesse. Zunächst ist die Reinigung der Bronchien eingeschränkt, weil die Flimmerhärchen auf der Schleimhautoberfläche beschädigt sind und nicht mehr gut funktionieren. Dementsprechend können Sekrete, Schleim und eingeatmete Partikel nicht mehr ausreichend aus den Bronchien hinaustransportiert werden. Sie kleben im Schleim an der Bronchialwand fest und bilden einen idealen Nährboden für unterschiedliche Erreger. So entstehen chronische Infektionen und dauerhafte Entzündungsprozesse.

AATM und Bronchiektasen

Jeder Betroffene mit AATM sollte wissen, ob er Bronchiektasen hat oder nicht. Gefährdet für Bronchiektasen sind Personen mit Auswurf, insbesondere wenn dieser gelblich oder grünlich verfärbt ist. Auf einem CT der Lunge können Ärzte Bronchiektasen erkennen und deren Ausmaß dokumentieren. Bei Bronchiektasen muss im nächsten Schritt überprüft werden, ob eine chronische Infektion der Atemwege vorliegt, denn diese benötigt eine spezielle Behandlung.

Für die Exazerbation gibt es typische Trigger. Zum einen sind dies Infektionen, in der Mehrzahl ausgelöst durch Viren, aber auch durch Bakterien. Bei den nicht-infektiösen Auslösern spielt das Zigarettenrauchen eine herausragende Rolle. Aber auch Luftschadstoffe können ein Problem werden. Klar ist, dass Menschen mit AATM auf keinen Fall rauchen sollten.

Influenza, Register für Bronchiektasen, Luftschadstoffe

Die Influenza-Infektion

Das Influenza-Virus, das die echte Grippe auslöst, ist der Killer schlechthin. Im Jahr 2018 wütete es besonders schlimm. In Deutschland gab es letztes Jahr allein in der 8. Kalenderwoche 300.000 Neuerkrankungen. Dieses ausgesprochen hohe Niveau blieb über sechs Wochen bestehen. Nach Daten der Influenza-Überwachung des Robert-Koch-Instituts geht man von insgesamt zwei Millionen Erkrankten aus. Direkt an der Influenza starben mindestens 1.600 Menschen. Von diesen waren 1/3 jünger als 40 Jahre! Die echte Grippe bringt also auch gesunde junge Menschen um.

Zusätzlich zu diesen offiziell dokumentierten Verstorbenen gibt es sehr viele Menschen, die im Rahmen der Influenza-Erkrankung schwerwiegende Komplikationen erleiden und daran versterben. So ist beispielsweise in der ersten Krankheitswoche der Influenza das Risiko für einen Herzinfarkt mehr als sechsfach erhöht. Dies liegt an den massiven Entzündungsprozessen, die durch die Influenza ausgelöst werden. Bezieht man Komplikationen mit ein, so kann man im Jahr 2018 von 10.000 zusätzlichen Toten wegen Influenza ausgehen.

Das aktuelle Kalenderjahr war weniger dramatisch. Zum einen hatten sich viel mehr Menschen gegen Influenza impfen lassen, und zwar mit dem wirksameren Vierfachimpfstoff. Zum anderen löste der aktuelle Erreger eine weniger starke Krankheit aus.

Vor genau 100 Jahren wütete die Spanische Grippe. Man schätzt, dass ihr weltweit 25 oder womöglich sogar 50 Millionen Menschen zum Opfer gefallen sind. Ursprünglich trat das H1N1 Virus in Nordamerika auf und wurde von reisenden Krankenschwestern nach Europa gebracht. Hier war der erste Krankheitsausbruch in der französischen Hafenstadt Brest. In Spanien kam die Grippe dagegen erst später an. Insofern ist der Begriff »Spanische Grippe« irreführend.

In einer herausragenden Forschungsarbeit wurden Gewebeproben von 68 toten Soldaten untersucht, die an der Spanischen Grippe gestorben waren. Bei der feingeweblichen Untersuchung erkannte man im Mikroskop neben den Influenza-Viren ausgesprochen viele Bakterien der Art Pneumokokken, zum geringeren Teil auch andere Bakterien. Insgesamt waren mehr als die Hälfte der Soldaten nicht direkt am Influenzavirus gestorben, sondern an der zusätzlichen bakteriellen Infektion. Anders als heute waren vor 100 Jahren jedoch noch keine Antibiotika gegen Bakterien verfügbar.

Links: Influenza-Welle in der 8. Woche 2018 in Deutschland im Vergleich zur 8. Woche 2019 (rechts). Quelle: https://influenza.rki.de/MapArchive.aspx

Behandlung der Influenza

Medikamente gegen Influenzaviren wie Oseltamivir (Tamiflu®) können die Sterblichkeit verringern. Damit Oseltamivir seine Wirkung entfalten kann, muss es innerhalb der ersten 72 Stunden der Influenza eingenommen werden. Grund hierfür ist sein Wirkmechanismus: dieser Neuraminidase-Hemmer verhindert, dass das Virus in die Körperzelle eindringen kann, wo es sich vermehrt und den Körper schädigt. Hat das Virus bereits die Zelle erreicht, was in den ersten drei Tagen der Erkrankung geschieht, wirkt Oseltamivir nicht mehr.

Die aktuelle Forschung zur Influenza-Behandlung ist sehr aktiv. Derzeit werden allein 15 verschiedene Substanzen mit neuartigen Wirkmechanismen entwickelt: Sie zielen darauf ab, die Vermehrung des Virus in der Zelle zu reduzieren. In Japan und in den USA bereits zugelassen ist die Substanz Baloxavir. Es hemmt ein Eiweiß, das für die Vermehrung des Influenzavirus wichtig ist. Dementsprechend nimmt die Viruslast schon nach einem Tag Behandlung stark ab, deutlich schneller als mit Oseltamivir. Die Zulassung des Arzneimittels auch für Europa wird in Bälde erwartet.

Medikamente gegen Influenzaviren wie Oseltamivir (Tamiflu®) können die Sterblichkeit verringern. Damit Oseltamivir seine Wirkung entfalten kann, muss es innerhalb der ersten 72 Stunden der Influenza eingenommen werden. Grund hierfür ist sein Wirkmechanismus: dieser Neuraminidase-Hemmer verhindert, dass das Virus in die Körperzelle eindringen kann, wo es sich vermehrt und den Körper schädigt. Hat das Virus bereits die Zelle erreicht, was in den ersten drei Tagen der Erkrankung geschieht, wirkt Oseltamivir nicht mehr.

Die aktuelle Forschung zur Influenza-Behandlung ist sehr aktiv. Derzeit werden allein 15 verschiedene Substanzen mit neuartigen Wirkmechanismen entwickelt: Sie zielen darauf ab, die Vermehrung des Virus in der Zelle zu reduzieren. In Japan und in den USA bereits zugelassen ist die Substanz Baloxavir. Es hemmt ein Eiweiß, das für die Vermehrung des Influenzavirus wichtig ist. Dementsprechend nimmt die Viruslast schon nach einem Tag Behandlung stark ab, deutlich schneller als mit Oseltamivir. Die Zulassung des Arzneimittels auch für Europa wird in Bälde erwartet.

Influenzaviren sind sehr anpassungsfähig. Von Jahr zu Jahr verändern sie die Strukturen an ihrer Oberfläche. Die Influenza-Impfung richtet sich gegen Eiweißstoffe, die sich an der Oberfläche der Viren befinden. Es ist wie der Wettlauf zwischen Hase und Igel: verändert sich das Virus, muss der Impfstoff entsprechend angepasst werden. Stimmen Virus und Impfstoff sehr gut überein, gewähren Impfungen einen Schutz von bis zu 70%.
Angesichts dessen, dass der Höhepunkt der Grippewelle in den letzten Jahren im Februar und März lag, ist die beste Zeit für eine Grippe-Impfung Oktober und November. Der Impfschutz hält nämlich nur etwa sechs bis acht Monate an.

Spannend sind Forschungen zu neuen Impfstoffen. Während die Oberfläche des Influenzavirus sich stetig verändert, bleiben Strukturen im Kern des Erregers immer gleich. Gegen eine solche Struktur, das Hämagglutinin, richtet sich ein experimenteller Impfstoff, der bisher bei Mäusen erprobt wurde. Von den getesteten Tieren überlebten alle die Infektion mit dem Influenzavirus. Inwieweit dieser Ansatz auch bei Menschen erfolgreich sein kann, werden die Forschungen der nächsten 10-15 Jahre zeigen.

Für Personen mit AATM ist die Influenza-Impfung ein Muss. Auch für alle über 60-Jährigen gilt eine Impfempfehlung. Daneben gibt es weitere Risikogruppen, die ganz besonders stark durch eine Influenza-Infektion gefährdet sind. Das höchste Risiko haben schwangere Frauen, denn ihre spezielle hormonelle Situation beeinflusst bestimmte Bestandteile der Körperabwehr, sodass sie heftiger erkranken.

Eine Influenza-Impfung kann während der gesamten Schwangerschaft erfolgen. Sie schützt nicht nur die Mutter, sondern auch das Kind, das ohne jegliche Abwehrkraft gegenüber Influenza auf die Welt kommt. Das Neugeborene profitiert davon, dass es von der geimpften Mutter Abwehrstoffe über die Plazenta erhält. Allerdings sind in Deutschland nur 8% der schwangeren Frauen gegen Influenza geimpft. Hier liegt eine große Aufgabe für die betreuenden Frauenärzte.

Senioren in Altenheimen sind ebenfalls besonders gefährdet und sollten jedes Jahr geimpft werden. Das reduziert gleichzeitig das Erkrankungsrisiko bei anderen Bewohnern. Atemwegsinfekte durch Viren sind im Kleinkindalter besonders häufig. Das ist zwar für die gesamte Familie lästig, aber gut für das Immunsystem des Kindes. Denn häufige Infekte bauen die Körperabwehr des Kleinkindes auf. Erkrankt es vor der Schule häufig, wird es in der Schule eher mit Virusinfektionen zurande kommen. Ein Problem besteht jedoch für die Großeltern, die ansteckungsgefährdet sind, wenn sie ihre kranken Enkel betreuen. Bei starken Infekten sollten ältere Menschen daher versuchen, etwas Abstand von ihren erkälteten Enkeln zu halten.

Wie oben erwähnt, kann es im Gefolge einer Virusinfektion zu bakteriellen Entzündungen kommen. Gegen Pneumokokken-Bakterien sollte sich jeder Mensch mit AATM impfen lassen. Man unterscheidet unterschiedliche Impfstoffe mit zwei Hauptgruppen: den länger wirksamen Konjugat-Impfstoff und den preislich günstigeren Polysaccharid-Impfstoff. Die offizielle Empfehlung für über 60-jährige Personen in Deutschland gilt dem Polysaccharid-Impfstoff Pneumovax®, und zwar primär aus ökonomischen Erwägungen heraus. Der Referent spricht sich dagegen klar für den Konjugat-Impfstoff aus, der unter dem Namen Prevenar 13® im Handel ist. Eine Impfdosis kostet rund 60 EUR, die man meistens selbst zahlen muss. Forscher arbeiten an einer Erweiterung dieses Impfstoffs, der voraussichtlich in zwei Jahren verfügbar sein wird. Impfungen gegen Pneumokokken müssen alle paar Jahre wieder aufgefrischt werden.

Neben den Pneumokokken sollte man auch den Keuchhusten nicht außer Acht lassen. In den 1960er Jahren wurden viele Säuglinge mit einem sehr wirksamen zellulären Impfstoff gegen Keuchhusten geimpft. Er hatte allerdings zahlreiche Nebenwirkungen, sodass er später durch einen besser verträglichen, aber nicht so gut wirksamen, azellulären Impfstoff ersetzt wurde. Seine Wirkung hält nur 10-15 Jahre an. Aus diesem Grund haben viele Erwachsene keinen Impfschutz gegen Keuchhusten mehr, und es werden mehr und mehr Erkrankungsfälle registriert. Auch eine überstandene Keuchhusten-Erkrankung bietet keinen lebenslangen Schutz. Die Impfung gegen Keuchhusten wird gemeinsam mit Diphtherie und Tetanus als Dreifachimpfung verabreicht. Auch diese Impfung sollten Betroffene mit AATM in ihrem Impfpass überprüfen.

In der Medizinischen Hochschule Hannover wurde seit 2015 das deutsche Register für Menschen mit Bronchiektasen aufgebaut. Patienten werden nach einem Vorstellungstermin im Zentrum in das Register aufgenommen. Ihr Durchschnittsalter liegt derzeit bei 59 Jahren, und 59% der Teilnehmerinnen sind Frauen. Ein erheblicher Anteil der Patienten weist Entzündungen durch Bakterien auf. Ein besonders wichtiger und häufiger Erreger ist Pseudomonas aeruginosa (38%), gefolgt von Staphylococcus aureus (16%) und Haemophilus influenzae (12%). Besonders die Pseudomonasinfektion ist für die Prognose entscheidend und muss adäquat behandelt werden. Am deutschen Bronchiektasenregister nehmen neben der MHH (die das Register leitet) viele andere niedergelassene Kolleg/Innen und Kliniken teil. Man kann sich in jeder von diesen in das Register einschreiben lassen. Die beteiligten Institutionen kann man über die Webseite www.bronchiektasen-register.de/ finden. Neben dem deutschen Register gibt es weltweit noch diverse andere Register für Bronchiektasen, z.B. in Europa, den USA, Indien und China. Mit der Auswertung dieser Daten von Tausenden von Patienten erhoffen sich Forscher neue Erkenntnisse über den Verlauf der Erkrankung.

Die Bakterien siedeln und vermehren sich vor allem im Schleim, der an der Wand der Bronchien haftet. Daher ist das wichtigste Therapieprinzip bei Bronchiektasen, den Schleim aus den Atemwegen zu entfernen. Dazu dient die tägliche Atemphysiotherapie und Sekretdränage, die der Patient bei speziell ausgebildeten Physiotherapeuten erlernen und regelmäßig überprüfen lassen kann. Für Ärzte in Hannover ist es immer wieder ein Schock, wenn neun von zehn neu vorgestellten Patienten noch nie von Atemphysiotherapie und Sekretdränage gehört haben. Auch eine medizinische Trainingstherapie mit Bewegung und Sport hilft, den Schleim aus den Atemwegen hinauszubefördern.

Ein weiteres wichtiges Mittel ist das Inhalieren sekretlösender Medikamente über einen speziellen elektrischen Vernebler. Besonders gut eignet sich Kochsalzlösung in der Konzentration 3%. Inhaliert man diese Kochsalzlösung über zehn Minuten, wird der Schleim deutlich lockerer, sodass man ihn besser abhusten kann und die Lunge wieder freier wird.

Vor einigen Monaten haben einige Lungenärzte Menschen in Deutschland einen Bärendienst erwiesen, indem sie die Bedeutung von Luftschadstoffen für die Gesundheit infrage stellten. Stellungnahmen von europäischen und internationalen Fachgesellschaften haben daraufhin noch einmal die Rolle der Luftschadstoffe für die Gesundheit dargelegt.

Eingeatmete Teilchen (Partikel) können nach ihrer Größe unterschieden werden. Größere, schwerere Partikel werden beim Einatmen meist im Rachen abgelagert. Gefährlicher sind kleinere Partikel (unter 2,5 µm), die mit der Einatemluft in die Lunge gelangen können. Ein Forschungsschwerpunkt liegt derzeit bei den ultrafeinen Partikeln (unter 1 µm), die sogar durch die Wand der Lungenbläschen hindurch treten und in das Blut gelangen können. Sie sind dann überall im Körper nachweisbar, sogar im Gehirn. Manche dieser Partikel enthalten auch Metalle. So konnte man in vielen Gewebeproben von der Lunge Metalle nachweisen, die ausschließlich in Flugzeugturbinen vorkommen. Sie werden bei jeder Flugzeugbewegung freigesetzt, von Menschen eingeatmet und dann im Körper abgelagert. Welche Wirkungen sie dort auslösen, weiß man bisher nicht.
Im Winter lassen sich deutlich mehr Luftschadstoffe und Partikel nachweisen als im Sommer. Bei Patienten mit Asthma bronchiale treten Asthmaanfälle im Zusammenhang mit erhöhten Schadstoff-Konzentrationen deutlich häufiger auf.

Auch bei Patienten mit AATM stellten Forscher fest, dass Exazerbationen häufiger an Tagen mit hohen Schadstoffkonzentrationen zu verzeichnen waren.
In Deutschland ist die Lage insgesamt noch recht günstig, verglichen mit vielen Ländern in Asien. So diskutiert man bei uns aktuell über Konzentrationen von 40 ppm NO2, während in Peking 2000 ppm NO2 an der Tagesordnung sind. Trotzdem gilt es, auch in Europa noch besser zu werden und die Schwächsten zu schützen, vor allem Kinder und kranke Menschen. Die Luft sollte so sauber wie möglich sein. Obwohl die Autoindustrie in der Lage ist, schadstoffarme Autos zu bauen, lehnt sie dieses aus ökonomischen Erwägungen ab.

Der Weg zum Erfolg

Der Weg zum Erfolg besteht zu 80% aus Fleiß, zu 10% aus Geduld und zu 10% aus Glück. Für Personen mit AATM führt der Weg zu einer stabilen und guten Gesundheit vor allem über eine gute Therapie. Auch der Patient muss das Bestmögliche für sich tun, Zeit und Arbeit investieren und fleißig sein. Ebenso wichtig ist Geduld. Auch wenn es manchmal schwer fällt, muss man lernen, geduldig zu werden. Schließlich kommen noch 10% Glück hinzu. Dazu gehören auch wegweisende neue Forschungsergebnisse, von denen man profitieren kann. Die Gesellschaft muss in den Fortschritt investieren, damit bei COPD und AATM vergleichbare Fortschritte erzielt werden wie sie jetzt beim schweren Asthma sichtbar werden. Auch das Engagement in Selbsthilfegruppen und Vereinen wie Alpha1 Deutschland e.V. bringt die Zivilgesellschaft voran.